сп. Medical magazine
март 2022г.
COVID-19 пандемията връхлетя света и нас, българите и показа ясно каква устойчивост имаме като общество и система за реагиране на извънредна заплаха за живота и качеството на съществуването ни, изтъква в статията си в списание Medical magazine доц. д-р Велина Гергелчева, д.м., началник на Клиниката по неврология, УМБАЛ „Софиямед” и СУ „Св. Климент Охридски”. Тя посвещава публикацията “на колегите, за които медицината е дело достойно…”
Как влизаме в пандемията - смъртност
България влиза в пандемията с вече изключително високи нива на смъртност. Равнището на общата смъртност на населението в България е най-високо сред страните членки на ЕС през всяка една година в периода от 2010 до 2019 г. (1).През 2019 г. по показателя обща смъртност България е на първо място в света с 15.5 починали на 1000 души население (2).
Каква е ситуацията и какви са причините до периода на пандемията по данни от доклада на НЦОЗА от 2018 г.(3). Финансирането и националните програми в областта на общественото здраве имат непрекъснато намаляване на средствата през годините. Няма изградени достатъчно ефективни механизми за мониторинг и оценка на изпълнението на националните и профилактични програми. Тенденциите, свързани с намаляване на средствата на бюджетните програми и фонд „Работна заплата“, водят до непрекъснатото намаляване на числеността на работещите в областта на общественото здраве. Ако се запази това положение, се казва в доклада, в рамките на следващите 5-10 години системата на общественото здравеопазване ще изпадне в затруднение да функционира и да изпълнява в пълен обхват своите задачи и дейности.
В програмите на студентите и специализантите по медицина в ниска степен са застъпени въпросите по епидемиология на неинфекциозните заболявания и биостатистика, организация и управление на здравната система, здравна икономика, социология и медицинска етика. Демографските процеси в България се характеризират с трайна тенденция за намаляване броя на населението и на неговото застаряване. Основни причини за това са ниската раждаемост, нарастването на смъртността и емиграцията на значителна част от младите хора. Общите разходи за здравеопазване нарастват трайно за последните 15 години. Тенденциите при здравно-демографските показатели не кореспондират с финансовите вложения в системата.
Причините за това са в две направления: недостатъчна ефективност на лечебната помощ (независимо от високото качество на медицинските услуги) и недостатъчно финансиране на профилактичните и здравно-промотивните програми. По отношение лечебната помощ се наблюдават диспропорции в разходите по отделни сектори: средствата за лекарства и болнична помощ надвишават значително разходите за извънболнична помощ и медико-диагностични дейности, а броят на хоспитализациите непрекъснато нараства. Терапевтичният процес е фрагментиран и не дава възможност за обратна връзка и проследяване на болния във всички етапи на лечение с цел осигуряване на дългосрочна и координирана грижа. Финансирането не е обвързано с получените резултати.
Как се справяме по време на пандемията - смъртност
Тенденцията за България естествено се запазва и по време на пандемията. България е на второ място по смъртност от COVID-19 в света по данни до януари 2022 г. (4). Налице е невиждано досега увеличение на смъртността през ноември 2020 г. в България с 97% спрямо ноември 2019 г. (Фигура 1) (5). През 2020 г. нивото на смъртност (18.0‰) е най-високото, достигано в исторически план от 1945 г. досега.
Данни от доклада на НЦОЗА за периода от 01.03.2020 г. до 31.05.2021 г. показват, че относителният дял на умрелите от SARS-CoV-2 от общия брой умрели от всички причини се движи в порядъка около 2% в началото на периода до 20-23% по време на първата и втората вълна (1)
Фиг. 1
Недостатъците в управлението на кризата по данни от доклада могат да се групират по следния начин: 1/ липса на комуникационна стратегия; 2/ липса на систематична оценка на риска; 3/ липса на стратегически план за справяне с епидемична заплаха; 4/ липса на единство по отношение на медицинските аспекти на пандемията; 5/ липса на стандарти и протоколи за лечение на коронавирусната инфекция; 6/ липса на адекватно и достатъчно финансиране още в началото на пандемията.
Случаите с доказана COVID-19 не могат да обяснят изцяло наблюдаваната тенденция, тъй като представляват едва около 30% от тях (6). Останалата част от тях обаче също могат да бъдат разглеждани като вторични на пандемичната ситуация в рамките на една претоварена и дефицитна здравна система, която не може да предложи нужните грижи в текущите обстоятелства. Въпреки че липсват конкретни данни за останалите 70%, вероятно в тази цифра се крият множество различни причини – влошен контрол върху състоянието на хроничните (включително онкологични) заболявания, невъзможност за осигуряване на бърз транспорт до спешен център поради липса на спешни екипи, отказ от прием в болнични заведения поради пълен капацитет, липса на планов прием и т.н. Броят на хоспитализаците при остър инфаркт на миокарда и мозъчно-съдова болест или инсулт, основни виновници за смъртността по света и в частност в България, е намалял съответно с 15 и 12% през 2020 г. (7). По процент ваксинирани хора в България сме на предпоследно място в Европа по данни от 15.01.22 г. (8).
Някои неврологични аспекти преди и по време на COVID-19 пандемията у нас
Статията няма за цел да обсъжда системата на зравеопазване в България, но пряко насочва за последствията от съществуващата в момента такава. Очаква се да бъде четена от запознати или работещи практически със системата ни, за тази цел ще бъдат дадени няколко добри примери от света, подбрани именно заради дефицита им у нас, без конкретни или подробни данни от нашата действителност. Практики и зависимости у нас могат да бъдат предмет на бъдещи задълбочени проучвания или предмет на сериозно оптимизиране съгласно препоръки на български експерти. За подбраните три групи заболявания по-долу, препоръки към институциите вече са подавани през годините или по време на пандемията поне двукратно. В края, ще бъдат дадени две предложения за оптимизиране на системата с надежда да бъдат взети предвид от отговорните институции.
Обща организация на медицинската помощ
Много бързо след началото на пандемията се публикуваха препоръки на международни дружества за организация и специализирани грижи и лечение при пациентите според спешността и тежестта на заболяването, вкл. препоръки на СЗО и на Европейската академия по неврология (European Academy of Neurology – EAN). Университетски болници и центрове публикуваха модифицирани алгоритми за диагностика и лечение с особен акцент върху комплексната диагностика при спешни състояния, триаж и разделно като оборудване и екипи обслужване на „чисти”, суспектни и инфектирани пациенти. Обособиха се цели болници за лечение на пациенти с COVID-19 със съответно пренасочване на ресурси на национално ниво. Терминът „свободно легло”, особено в интензивен сектор и реанимация, е обвързано задължително с достатъчно квалифициран персонал, материали и обслужване.
Исхемични инсулти
Инициативата Angels на Europen Stroke Organization (ESO) стартира кампанията #strokedontstayathome, целяща да информира населението за опасността при липса на адекватна помощ при това състояние (9) вкл. по време на COVID-19 пандемията. За насочване и извозване на пациенти с исхемичен мозъчен инсулт евентуално подходящи за венозна тромболиза или механична тромбектомия се разчита и по време на пандемията на пренатоварената Спешна помощ и на вече изградените мрежи от първични и високоспециализирани центрове, работещи 24/7 с подготвени екипи. Задължително е предварителното известяване на приемащия център с кодове за готовност. Използва се телемедицина, електронизация, и национална карта на центровете. Налице са национални регистри на центровете включващи и качествени критерии. Изградено е и трансгранично сътрудничество, целящо навременно извозване на пациента за специфична спешна терапия. Остойностяването на положения квалифициран труд и на консумативи, медикаменти, изделия в спешни условия е оптимално. Както и остойностяването съобразно тежестта на инсулта, придружаващите заболявания и продължителността на необходимите грижи. Големи са усилията и за поддържане на цялостна грижа за намаляване честотата на сърдечно-съдовите заболявания. Идентифициране на рискови фактори и първична профилактика, екзактна вторична профилактика, оптимално долекуване на пациента след острия стадий, съобразно тежестта на инсулта у дома или в отделения за долекуване с интензивни грижи или рехабилитационни центрове и продължителна рехабилитация, ерготерапия и речева терапия. Поддържат се възможните усилия за продължаващо обучение.
Хронично дихателно подпомагане при пациенти с невромускулни заболявания
Хроничното дихателно подпомагане в домашни условия е известно от десетки години, че удължава продължителността и значително подобрява качеството на живот при тези пациенти. Налице са категорични данни за ползата от приложението му, напр. при прогресивна мускулна дистрофия тип Дюшен (фиг. 2,). По отношение на техническото осигуряване в Европа са налице две системи на реимбурсиране – под наем или като продажба на дистибутор, който е отговорен за техническото осигуряване и поддръжка на пациента с апарат и консумативи според предписания от оторизиран лекар или чрез решение на държавна комисия. Реимбурсират се специализираните грижи от експертен екип за дихателно подпомагане, рехабилитация, хранене, псхологични грижи и др. при всеки конкретен пациент.
Пациентите с мускулна дистрофия, латерална амиотрофична склероза, по-тежките форми на спинална мускулна атрофия и др. са оборудвани в домашни условия с всички необходими съоръжения вкл. за нужните дихателни грижи с апарати за неинвазивна вентилация, апарати за подпомагане на откашлянето и аспиратори, обучени са близките или пациенти за хранене през PEG при необходимост, посещават се поне два пъти седмично от сестра или физиотерапевт у дома, хоспитализациите са изключително редки и кратки за оптимизиране на грижите. Домашните посещения се извършват в делнични и почивни дни вкл. по време на COVID-пандемията. Осигурена е достъпна среда за мобилност, обучение, работа и почивка. Изработени са програми за асистенти. Разходите се покриват изцяло от националния здравноосигурителен фонд.
Фиг. 2 Прогресивна мускулна дистрофия тип Дюшен – Преживяемост в зависимост от подпомагане на дишането и сърцето.
Приложението на интравенозни имуноглобулини и плазмафереза при автоимунни неврологични заболявания
Двата вида лечение са в много случаи животоспасяващи и предпазващи от тежка инвалидизация, с възможно най-висока степен на доказателственост А, клас II, особено при остра тежка симптоматика от две неврологични заболявания, включени за лечение по Клинични пътеки на НЗОК. Тези заболявания е известно, че могат да протичат и с дихателна недостатъчност и нужда от апаратна вентилация. Един от безспорно значимите терапевтични ефекти на двата метода на лечение е намаляване престоя в интензивно отделение на апаратна вентилация, което снижава риска от фатални нозокомиални инфекции и пневмония свързана с интубация (10).
Установена е в различна степен ефективност при приложението на имуноглобулини/плазмафереза и за мултифокална моторна невропатия, парапротеинемична демиелинизираща невропатия, паранеопластични синдроми, възпалителни миопатии, в някои случаи на множествена склероза, автоимунни енцефалити, остър дисеминиран енцефаломиелит, синдром на скования човек и терапевтично резистентна епилепсия, както и при други, неневрологични заболявания. Терапевтичната плазмафереза и на второ място – имуноглобулините са метод на избор и за лечение на кризи и при друго тежко рядко автоимунно заболяване – оптикомиелит, при липса на ефект от курс с кортикостероиди, както е често случая при това агресивно заболяване.
Поне от 4 години плазмафереза в България е невъзможно да се извършва поради промяна в регулации за реимбурсиране и въпреки наличието и на български консенсус за лечение (11). Курса с интравенозни имуноглобулини беше недостатъчно остойностен и преди пандемията, а от март 2021 г., вероятно поради причини свързани с пандемията, се покачи цената 2.5 пъти на българския Имуновенин, използването му изключително се затрудни и това е без корекция до момента въпреки препоръки към институциите.
Институции и Дружества
Те са гарант за качество и устойчивост на национално ниво за справяне с пандемии и всяко едно предизвикателство. Те са гарант за въвеждане на новости в системата на здравеопазване
Европейски и световни организации като СЗО, EAN, ESO и други излизаха с актуални становища и препоръки за справяне с пандемията. На национално ниво особеностите се отчитат от институциите на правителствата и националните специализирани медицински дружества. Изработват се единни протоколи за диагностика и лечение, одобрени на национално ниво. В случая с пандемията от COVID - 19, както и с всеки от трите примера неврологични заболявания по-горе, е от значение мултидисциплинарния подход. За него е необходимо да има изградена платформа и атмосфера на сътрудничество, отговорност, достъпност, чуваемост за предложенията, както и прилагане на мерки, без излишно отлагане, след взети вече консенсусни решения. Така например, Асоциацията на научните медицински дружества в Германия (AWMF) излиза с неколкократно актуализирани препоръки за стационарно лечение на пациенти с COVID-19 (12). AWMF обединява 175 научни дружества и 3 свързани общества от всички медицински специалности. AWMF съветва правителството на ФР Германия, оперира чрез своите дружества и делегати, разчита на продуктивна колаборация с останалите медицински дружества и политически комитети в страната в полза на общия интерес, за ефективно и ориентирано към бъдния ден развитие на медицинската наука и практика. AWMF е националния представител на Германия в Съвета на международните организации на медицинските общества в СЗО/Женева (CIOMS) (13). Подобна организация в България не е опозната.
Ясно е, че у нас имаме нужда от силна, динамична и устойчива институция в полза на общественото здравеопазване. Такава институция напр. е Националния институт за здраве и добри стандарти в грижата (NICE) като част от Националната здравна система на Великобритания (UK NHS) (14). Неговата задача е да предоставя допълнителна информация насочена към здравните работници, пациентите и болногледачите с цел по – добро разбиране на наличните съвременни терапевтични възможности и тяхното рационално прилагане (15). NICE е „специална здравна институция“, със специализирани правомощия и е на подчинение единствено на Парламента. Нейните регулации под формата на съвети, препоръки или насоки не могат да бъдат променяни от никой.
Текущите сфери на дейност са:
1. Разработка и публикация на ръководства за ползване от Националната здравна система, здравните работници и професионалистите работещи в сферата на Общественото здравеопазване.
2. Разработката и разпространението на стандарти за качество, предназначени за ползване от здравните работници.
3. Осигуряване на информационни услуги в полза на Националната здравна система и работещите в нея здравни специалисти.
NICE подкрепят здравната и социалната системи в тяхната задача да се справят с пандемията от Ковид-19. Разработени са ефективни ръководства в колаборация с NHS Великобритания, NHS Improvement (NHSE&I) и група от утвърдени клинични специалисти, работещи в различни направления на медицинската наука и практика. Тези ръководства са изработени бързо и по иновативен начин с постоянно осъвременяване.
Такава независима институция в България, осигуряваща необходимата експертност, динамичност, с достатъчно правомощия и устойчивост, би могла да бъде НЦОЗА.
Изключително голям е приносът и на пациентските организации в процесите на оптимизиране в здравеопазването.
Пандемията засегна хората по цял свят независимо от раса, ценз, религия и др. Според вярванията в будизма за създаването и развитието на световите системи, един свят, населен от невежи и егоистични хора, би вървял към упадък с по-бърза скорост, отколкото свят с мъдро и добродетелно население (16). В България разполагаме с мощни средства (история, наука, образование, изкуство, спорт, морал и др.), за да обърнем тенденциите и да затвърдим развитието на обществото ни като едно мъдро и добродетелно население.
***
Доц. Велина Гергелчева е невролог и детски невролог. Работи последователно в УСБАЛНП „Св. Наум”, УМБАЛ „Александровска” и УМБАЛ „Софиямед”. Доцент в МУ – София, в последствие в СУ – „Св. Климент Охридски”. Хумболтов стипендиант 2008 – 2009 г. в LMU, Мюнхен, Германия. Работи активно за въвеждането на стандарти за грижи при невромускулните заболявания в страната (www.nmd-bg.com.). Бивш Секретар на Българското дружество по невромускулни заболявания (2007 - 2016 г.). С международен опит и експертност в областта на наследствени заболявания в неврологията. Автор и съавтор на над 250 публикации с общ импакт-фактор 328,5.
Библиография
Благодарствено писмо до екипа на Спешния център на „Софиямед....jpg)
УМБАЛ „Софиямед“ подава ръка на бежанците от Украйна...