Видове хернии - лечение и профилактика
сряда 22 юни 2016

Доц. д-р Теодор Атанасов, началник-клиника по лапароскопска хирургия в УМБАЛ "Софиямед": Видове хернии - лечение и профилактика

в. Лечител Ели ВЕРГИЛОВА Стр. 11
22.06.2016г.

- Доц. Атанасов, какви са видовете хернии?
- Хернията представлява излизане на органи и тъкани през дефекти на коремната стена или на кухината, в която нормално се намират. Дефектите възникват в зони на слабост сред тъканите. Тези слаби зони се дължат на генетични фактори или на непълно развитие на тъканите по време на бременността или скоро след раждането. Слабост на тъканите може да се наблюдава и поради невъзможност за адекватно възстановяване след хирургични интервенции.
Хернията обикновено се появява спец моментно повишаване на интраабдоминалното налягане: вдигане на тежки предмети, кихане, усилия при дефекация, раждане или дълбока кашлица. Може да се изяви като непозната неравност или издутина под кожата, често с малко или без придружаваща болка. В легнало положение обикновено изчезва. Не всички хернии са очевидни. Често се случва малки и болезнени херниални дефекти, особено при жени, да се установяват и лекуват погрешно от лекари неспециалисти
Според начина на възникване херниите биват:
∙ вродени - появяват се по време на бременността и се изявяват скоро след раждането;
∙ придобити - възникват на различен етап от живота на човека.
Според локализацията:
∙ ингвинална - много по-често при мъжете. 27% от представителите на мъжкия пол са засегнати на някакъв етап от живота си. Ингвиналните канали се намират от двете страни на долната част на коремната стена, в областта на слабините, като през тях преминават съдове, нерви и семепровод при мъжете и кръглата връзка на матката при жените. Нарушение на целостта на мускулните фасции в тази област може да доведе до оформяне на дефекти и излизане на чревни бримки или мастна тъкан в подкожието;
∙ феморална (бедрена) - срещат се по-рядко и се появяват относително при жени. Каналът е в горната част на бедрото, точно под мястото, на което се появява ингвинална херния. Той е значително по-тесен от ингвиналния и затова вероятността от заклещване е по-висока;
∙ пъпна - излизане на коремни органи през пъпния пръстен и представлява 10% от всички коремни хернии. Много често се изявява при кърмачетата, като в повечето случаи дефектът се затваря до края на първата година;
∙ вентрална/инцизионна - вентрални са всички хернии, излизащи през фасцията на коремната стена, като пъпна, епигастрална и др. Вентралните хернии, които се появяват в резултат от непълно възстановяване на тъканите от предишна хирургическа инцизия, се наричат инцизионни, или постоперативни. Херниалният сак може да съдържа чревни бримки с различна дължина. Поради техния размер и характер инцизионните хернии може да бъдат много сложни, нерядко изискващи поставяне на хирургически платна с реконструкция на коремните мускули. Тези хернии са най-трудни за комплексно и пълно решаване, а понякога изискват и участието на пластичен хирург;
∙ хиатална - диафрагмата има отвор, през който хранопроводът преминава в коремната кухина, за да се свърже със стомаха. Хиатална херния наричаме навлизането на коремни органи в гръдния кош през този отвор - при определени условия той се разширява и в гръдната клетка може да навлезе стомах, дебело черво и други коремни органи. Това може да предизвика киселини и стомашни проблеми. Антиацидите решават временно проблема, но дефинитивното лечение е хирургично.
Всички видове хернии имат подтипове, които описват специфичните особености на херниалния сак - съдържимо, пространствена ориентация спрямо съседните тъкани, големина и т.н.

∙ Ако трябва да ги разделим по възрастов критерий - кои са типични за детската възраст и кои за напредналата?
- Двата най-често срещани типа хернии при децата са ингвиналната и пъпната. В зряла възраст най-разпространени са ингвиналните хернии при мъжете и хиаталните хернии, като при последните честотата нараства с възрастта.

∙ Как пациентите могат да разберат, че имат херния, какви са симптомите?
- Херниите често биват забелязвани случайно като нови, непознати до момента издутини под кожата на коремната стена или слабинните области. Техният размер варира значително и издутините може да изчезнат в легнало положение. В голямата си част херниите възникват без болка или с лек дискомфорт само по време на физическо натоварване, докато заклещената херния е много болезнена още от самото начало. С течение на времето болката обикновено се засилва. Ако установите подобна подутина, пробвайте да я натиснете така, че да се прибере. Ако това се получава лесно и няма болка, няма нищо притеснително, но ако не можете да приберете подутината и е силно болезнено, трябва незабавно да ви прегледа хирург. Ако има болка, причинена от херния, но без видима подутина, говорим за "скрита" или "окултна" херния. Болката може да бъде остра, режеща, стрелкаща, тъпа, с бодежи и тип "удар от ток". Може да се излъчи надолу по крака, в гърба, долната част на корема, към тестиса или влагалището. Никога не слиза под коляното или към седалището.
Другите потенциални симптоми са променливи: зачервяване и/или подуване в зоната на хернията, повишена температура, гадене. Някои действия могат да влошат значително симптомите - например продължително стоене или седене, кашляне, смях, кихане, напъване при дефекация, полова активност, влизането и излизането от кола или легло, навеждане напред или кръстосване на краката.
Хиаталната херния в голям процент от случаите е безсимптомна. Когато се изявява клинично, обикновено пациентите съобщават за ретростернална болка, затруднено преглъщане и типичните за гастроезофагиалната рефлуксна болест симптоми - парене зад гръдната кост и регургитация на стомашно съдържимо след хранене. При някои пациенти може да се наблюдават симптоми, свързани с нарушения в сърдечния ритъм. Също и желязодефицитна анемия, развита на базата на окултно кървене от ерозии и язви по лигавицата на хранопровода вследствие на рефлукс езофагита. Честотата на развитие на желязодефицитна анемия при пациенти с големи хиатални хернии е 6-7%.
Няма ясно изразена връзка между размера на хернията и тежестта на симптомите. При всички случаи лечението на хернията не трябва да закъснява.

∙ Какви са съвременните хирургични подходи при третирането на хернии?
- Веднъж възникнал, отворът в коремната стена не може да оздравее спонтанно или да се лекува консервативно. Хернията нараства по размери и опасността от "заклещване" се увеличава. Това се придружава със силна болка и застрашава пациента с усложнения. Лечението е само хирургично. Съществуват различни методи за операция, които се разделят най-общо на две групи - конвенционални и лапароскопски. Правилният избор зависи изключително много от опита, знанията и уменията на хирурга.
При конвенционалните методи се работи през разрез на коремната стена с дължина 8-10 см и дефектът се възстановява с платно или собствени тъкани.
Лапароскопията е хирургична техника, при която коремните операции се извършват през няколко малки отвора на коремната стена (0,5 - 1 см) вместо с традиционните големи разрези и води до по-малка травма за пациента и по-бързо възстановяване. Методиката позволява оглед на цялата задна повърхност на коремната стена и всички зони, в които потенциално може да се появят хернии.
Отслоява се перитонеумът (ципата, покриваща коремната кухина), обработва се херниалният дефект и се поставя голямо 15/14 см синтетично платно, което се фиксира със специален инструмент -такер.

∙ Има ли случаи, при които лапароскопската операция не е подходяща?
- Има чисто медицински противопоказания, които не са свързани с операцията, а по-скоро с невъзможността да бъде постигнат пневмоперитонеум (в корема да се вкара газ). За да създадем работно пространство, ние изпълваме коремната кухина с въглероден двуокис. Има състояния, при които това е противопоказно - заболявания на белия дроб и някои сърдечни проблеми, но това е много малък процент от общите случаи.

∙ Може ли да се говори за превенция на това състояние?
Превенцията е възможна дори и по отношение на херниалните дефекти. Естествено, има редица фактори, които пациентите не могат да контролират. Такива са полът и генетичната предиспозиция. Все пак, осъзнавайки вероятността да получим херния, можем да вземем мерки, които да намалят шансовете това да се случи.
ПЕТТЕ ОСНОВНИ СТЪПКИ В ПРЕВЕНЦИЯТА НА ХЕРНИАЛНИТЕ ДЕфЕКТИ СА:
∙ Поддържане на оптимално тегло.
Трябва да се поддържа оптималното тегло за съответния ръст.
∙ Поддържане на оптимална физическа форма. Най-важно е да се заздравят максимално мускулите на коремната стена. При част от пациентите е възможно болковата симптоматика да бъде редуцирана и само с упражнения.
∙ Диета, предотвратяваща констипацията. Напъните по време на дефекация могат да предизвикат поява на хернии. Освен това диетите, богати на фибри, предотвратяващи появата на запек, са здравословни и водят до загуба на телесна маса.
∙ Агресивно лечение на кашлицата. Кашлицата вследствие на настинка или алергия може да доведе до разширяване на херниалните дефекти или до заклещване на херниите. Затова, когато кашляте, стегнете мускулите на коремната стена и наклонете таза назад - това ще понижи коремното налягане и ще намали вероятността за поява на херния. Ако кашлицата е свързана с тютюнопушене, трябва да се предприемат необходимите стъпки за отказ от вредния навик.
∙ Всички симптоми на уголемена простата при мъжете трябва да се лекуват. Напъването по време на уриниране може да доведе до поява на херния, също както и констипацията.
***
Доц. д-р Теодор Атанасов е началник-клиника по лапароскопска хирургия в УМБАЛ "Софиямед". Завършва Медицинския университет ~ София, през 1998 г. От 2000 до 2013 г. работи в УМБАЛСМ "И. И. Пирогов" в IV хирургична клиника. От 1998 г. до 2013 г. специализира в сферата на миниинвазивната хирургия в Испания, Швейцария, Италия, франция, Германия, Холандия, Бразилия, Хърватин, САЩ, Румъния и България. Защитава докторска дисертация на тема: "Възможности и индикации за приложение на лапароскопска хирургия при остър апендицит".
Доц. д-р Атанасов е член на няколко съсловни организации, в това число на Българския лекарски съюз, Българското хирургично дружество, Европейската асоциация по ендоскопска хирургия, Американския колеж на хирурзите, Европейската асоциация по кардиоторакална хирургия, Европейската херниална асоциация и други.