Как да познаем подаграта и как се лекува успешно
четвъртък 20 февруари 2014

в.Труд
20.2.2014
http://www.trud.bg/Article.asp?ArticleId=3317342


Д-р Любомир Маринчев, д.м. завеждащ отделението по ревматология в болница „Софиямед“

Подаграта е метаболитно заболяване, което възниква в резултат на отлагане на кристали от пикочна киселина  в ставите и меките тъкани, което води до ставни и/или около-ставни кризи.
Честотата на заболеваемост нараства значително през последните няколко десетилетия от живота на човек като заболяването засяга около 2.1 млн. души по света. Кризите предизвикано от болестта могат да се появят на всякаква възраст, но това се случва най-често при хора над 40, 50 годишна възраст. Подаграта се среща пет пъти по-често при мъжете отколкото при пре-менопаузални жени – честотата ма заболеваемост нараства при жените след менопауза, тъй като функцията на естрогените отслабва, а те усилват излъчването на пикочната киселина през бъбреците. Метаболитното нарушение, което е в основата на подаграта се дължи на повишената пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия), обикновено над 7.0 mg/dL (416 µmol/l). В концентрации над нормата, при наличие на определени фактори в организма (ниско pH на тъканите) и околната среда, се образуват кристали мононатриев урат (МНУ), които се отлагат в ставите и предизвикват възпаление, което се проявява под формата на ставна криза. При подаграта 10% от повишената в кръвта ПК се дължи на повишена продукция. Това може да се срещне и при генетични нарушения (дефицит или свръхактивност на определени ензими), злокачествени заболявания, болест на Paget’s, хемолитични анемии. Останалите 90%  са в резултат на  намалено излъчване през бъбреците, което може да бъде първично, в резултат на  генетичен бъбречен дефект, или вторично при бъбречни заболявания с хронична бъбречна недостатъчност. Предразполагащите фактори към повишена ПК са : наследственост, лекарства (диуретици, ниски дози аспирин, някои туберкулостатици, бъбречна недостатъчност, хематологични болести, травми, псориазис, отравяния, затлъстяване, артериална хипертония, органна трансплантация, употреба на алкохол и консумация на някои храни, които водят до повишена пикочна киселина в серума на болните.

Характерно за заболяването е, че то протича в няколко стадия. Остро-кризисен стадии е придружен с подагрозни кризи и епизоди от остри атаки. Кризата започва остро, често през нощта, със силна болка, оток и зачервяване на засегната става/стави. Симптомите може да бъдат ограничени в една става (най-често голямата палецова става на стъпалото), или няколко такива. Заболяването често засяга и други стави - глезен, коляно, по-рядко лакътна става, китка, или малките стави на ръстите на ръцете. Ставната криза е много силна и приковава болния на легло. Обикновено продължителността е няколко дни, но понякога има по-продължителен ход. Болните може да имат и системни оплаквания като повишена темперартура, левкоцитоза, ускорена СУЕ,CRP и др.
Междукризисен период представлява период без симптоми между кризите, често е налице повишена пикочна киселина в кръвта. В този период се провежда лечението на повишената пикочна киселина.
Хронична подагра с тофи или подагрозна артропатия. Обикновено се развива след 10 и повече години на остра интермитентна подагра. Тофите често „фистулизират“ и съдържимото изтича, но почти никога не нагнояват, поради киселото им pH. Локализират се по ушните миди, външната повърхност на ставите. Трябва да се отдиференцират от ревматоидни възли, тумори, ксантоми и др. Когато е налице подагрозна артропатия, ставното засягане включва много на брой стави, има хроничен ход и трябва да се отдиференцира от ревматоиден артрит и др. видове хроничен  артрит.
Диагнозата подагра се поставя въз основа на анамнезата, клиничния преглед и изследване на ставна течност за кристали пикочна киселина. Изследването само на пикочнана киселина в серума не винаги показва наличието на подагра, тъй като има немалко пациенти, при които нивото на киселината е повишено, но те не развиват подагра. Това състояние е известно като хиперурикемия, но не е подагра. Често нивото на пикочната киселина може да бъде нормално по време на криза, тъй като тя се е отложила под форма на кристали в ставите, ставните структури и/или меките тъкани.  Диференциална диагноза на  пациентите с подагра се прави след скоро прекарани травми, инфекциозни артрити, целулит, други възпалителни ревматични заболявания (ревматизъм, синдром на Райтер, псориатичен артрит), псевдоподагра, изострена остеоартроза. Усложненията на подаграта могат да бъдат вторична остеоартроза ( след голяма давност на болестта и многократни кризи), бъбречно увреждане (подагрозна нефропатия), което може да доведе до бъбречна недостатъчност. Развитието на подаграта може да бъде свързано и с някои заболявания: сърдечно-съдови болести, болест на Paget, ревматоиден артрит (РА), метаболитен синдром (захарен диабет, затлъстяване, повишени масти в кръвта).
Лечението се разделя на 2 етапа - лечение на ставната криза и лечение на повишената пикочна киселина (хиперурикемията).

Лечение на ставната криза
На първо място пациентите трябва да знаят, че е необходим покой на засегнатата/засегнатите стави. Локалното лечение на ставите с лед – криотерапия, е успешно и трябва да се прилага. Правят се обтривания с лед на засегнатата става, 2-3 пъти дневно по 5-10 минути. Не се прилага локално топлина. Класическите средства за блокиране на ставната криза са противовъзпалителните средства сред които са и нестероидните лекарства (НСПВС) и кортикостероидите. НСПВС не се комбинират по между си с оглед страничните им ефекти върху гастроинтестиналния тракт, сърдечно-съдовата система и бъбречната функция, особено при по-възрастни пациенти над 65 години (рискова група).

Лечение на хиперурикемията в междукризисния период:
То се провежда след напълно отзвучала подагрозна криза. Повишената пикочна киселина се лекува с медикаменти, които подтискат нейното образуване, или усилват нейното излъчване през бъбреците. Затова преди започване на това лечение се изследва пикочната киселина в серума на болните и 24 часова урина. В зависимост от стойностите се прилага съответния медикимент. Когато е започнато такова лечение и настъпи ставна криза, то не се спира, а се намалява дозата, тъй като спирането му води до повишаване отново на пикочната киселина в рамките на 1 седмица което води до задълбочаване на кризата и тя става по-продължителна.

Дието-лечение и оводняване на организма.
Те са изключително важни при лечението на  подаграта. Храните се делят на  забранени, ограничени и разрешени. Към забранените спадат: вътрешности, дивеч, месни бульони, хайвер, гъби, мазни меса и риби. Към ограничените храни спадат: варива, листни зеленчуци, сливи. Разрешените храни включват млечни произведения, плодове, зеленчуци, картофи , ориз, нетлъсти меса (без бульона) от възрастни животни; младите животни съдържат повече пурини. Алкохолът се забранява; бира, червени вина, концентрати. Болният може да си позволи малки количества бяло сухо вино. Много важна е консумацията на голямо количество вода – 2-3 л. дневно. За предпочитане е водата да бъде алкална с оглед алкализиране на урината и предотвратяване образуването на уратни бъбречни камъни. Пациентите с подагра трябва да знаят, че заболяването не винаги е лесно да се диагностицира и понякога е упорито на лечение. Поради това болните трябва да се обръщат към ревматолог  и да не провеждат самолечение.