Оптимизиране на спешното разпознаване и насочване на болни с мозъчен инсулт
сряда 17 август 2016

Оптимизиране на спешното разпознаване и насочване на болни с мозъчен инсулт

сп. Medical magazine

м.август

Велина Гергелчева, д.м.
Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Софиямед”
По данни на СЗО мозъчният инсулт е втората по честота причина за смъртност и първа за инвалидизация при възрастни хора. Интравенозната тромболиза е стандарт за лечение на острия исхемичен инсулт при подходящите пациенти до 3-4.5 часа от началото на инсулта (Национален консенсус за профилактика, диагноза и лечение на мозъчно-съдовите заболявания, 2013; Jauch et al., 2013). В публикации и на конгреси се цитира честота на провеждане на интравенозна тромболиза в 5-20% от случаите с остър исхемичен инсулт. У нас, честотата на това лечение бавно нараства, но към момента е все още под 0.4% (Титянова и сътр. 2015).
Напредъкът през последното десетилетие в лечението на острия исхемичен мозъчен инсулт, включително въвеждането на фибринолитичната терапия и други краткосрочни видове лечение изведоха на преден план критичната роля на Спешната медицинска помощ. През 2007 г. AHA/ASA (Американското дружество по кардиология/Американското дружество против инсултите) публикуват становище за въвеждането на стратегии на спешната медицинска помощ в рамките на системата за лечение на инсултите (Acker et al., 2007). През 2013 г. AHA/ASA публикуват становище за ранно лечение на пациенти с остър исхемичен мозъчен инсулт, включващо и доболничното разпознаване и лечение на инсултите и препоръки за изграждане на системата за лечение на инсултите (Jauch et al., 2013).
Препоръки
1. Да се увеличи както броят на лекуваните пациенти, така и качеството, препоръчват се обучителни програми за лекари, болничен персонал и персоналът на СМП (Клас I; Ниво на доказателства B).
2. Препоръчва се активиране на спешна телефонна линия както от пациентите, така и от техни близки или свидетели на инсулта (Клас I; Ниво на доказателства B). Диспечерите на тази линия трябва да действат приоритетно при съмнение за инсулт за да се минимализира времето за транспортиране.
3. Доболничните медицински лица трябва да използват доболнични скали за оценка на инсулта като напр. Los Angeles Prehospital Stroke Screen или Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Клас I; Ниво на доказателства B) – линкове по-долу в Литература.
4. Персоналът на СМП трябва да започне първоначалното лечение на инсулта /табл. 1/ (Клас I; Ниво на доказателства B). Силно се препоръчва създаването на протокол за инсулти, който да се използва от служителите на СМП.
5. Пациентите възможно най-бързо трябва да бъдат транспортирани до най-близкият сертифициран първичен център за инсулти или център с по-висока интензивност и сложност на предлаганите услуги или ако такъв център не съществува до най-близката болница, която осигурява спешно лечение на инсулти според специализираните препоръки (Клас I; Ниво на доказателства A). В някои случаи това може да включва въздушен транспорт или пропускане на някои болници.
6. Служителите на СМП трябва да подсигурят предварително известяване на приемащата болница, че пациент с възможен инсулт е на път към тях, така че съответната болница да мобилизира ресурсите си преди пристигането на пациента (Клас I; Ниво на доказателства B).

Ефективното интегриране на Спешната медицинска помощ (СМП) в системата за лечение на инсултите включва сложни взаимоотношения между населението, персоналът на тел. 112, службата и организацията на СМП, Спешните отделения в МБАЛ и специалистите по инсулти.
Най-важните цели на доболничните грижи за пациентите с инсулт включват идентифициране на пациента с инсулт, осигуряване на подходяща доболнична помощ и транспортиране на пациента до най-подходящата болница. Всички тези цели трябва да бъдат постигнати за най-кратък възможен период от време.
Фибринолитичната терапия и другите видове лечение в свръхострия и острия стадий на исхемичния инсулт трябва да бъде приложена в тесен терапевтичен прозорец след първите признаци на инсулта. Този вид лечение изисква служителите на СМП да третират инсулта по същия начин както биха третирали значима травма или инфаркт на миокарда. Препоръчва се попълването на инсултни карти и скали за оценка на тежестта на инсулта, включващи време на начало на симптомите и противопоказания за провеждане на фибринолиза. Времето за снемане на анамнеза от служителите на СМП не трябва да надхвърля 10 мин., а времето на място при пациента – 15 мин. Транспортирането до инсултни центрове съкращава времето за оценка на пациента и увеличава честотата на подходящо проведена фибринолитична терапия. Поради тесния терапевтичен прозорец за провеждане на венозна тромболиза/фибринолиза изискванията за специализираната оценка в Отделението за спешна помощ в МБАЛ с изграден инсултния център са големи /табл. 2/. Ефективните системи за лечение на инсултите включват два вида инсултни центрове: първични центрове и центрове с по-висока интензивност и сложност на предлаганите услуги.
Нарочни закони и наредби могат да изградят национална система за спешно лечение на инсултите за определяне и териториално разпределяне на инсултните центрове, както и транспортни протоколи за служителите на СМП. Това е доказало, че катализира опознаването на спешните нужди на инсултно болните сред обществеността и медицинските лица и институции, както и желанието на повече болници за създаването на инсултни центрове.
Инициативата Angels се спонсорира от Boehringer Ingelheim и се очаква да стартира през 2016 г. Целта на тази инициатива е да се подобри лечението на острия исхемичен инсулт чрез подпомагане на лекарите с необходимите материали, ресурси и подкрепа за оптимизиране и изграждане на мрежи за лечение на острия инсулт. Първоначално ще се оценява наличната ситуация в съответната болница и ще се сравнява с най-добрите практически стандарти и международни препоръки. След това ще се идентифицират областите на възможно подобрение, които ще бъдат подпомогнати по методите на инициативата.

Контакт:
Доц. Велина Гергелчева, д.м.
Началник Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Софиямед”
Тел. +359897050214
e-mail: vguerbliz@abv.bg
http://www.hospitalsofiamed.bg/ - Сектор „Полезна информация”
Болницата осигурява 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата спешен прием на пациенти с възможност за венозна тромболиза

Литература
1.Национален консенсус за профилактика, диагноза и лечение на мозъчно-съдовите заболявания. Българска неврология, 2013; том 14, бр. 3.
2.Е. Титянова, И. Велчева, С. Андонова. Мозъчен инсулт в България: съвременни проблеми. Невросонология и мозъчна хемодинамика 11, 2015:7-11.
3.Acker JE 3rd, Pancioli AM, Crocco TJ, Eckstein MK, Jauch EC, Larrabee H, Meltzer NM, Mergendahl WC, Munn JW, Prentiss SM, Sand C, Saver JL, Eigel B,Gilpin BR, Schoeberl M, Solis P, Bailey JR, Horton KB, Stranne SK; American Heart Association; American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems, Stroke Council. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical ServicesSystems and the Stroke Council. Stroke. 2007 Nov;38(11):3097-115.
4.Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW Jr, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947.
5.http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/08/LAPSS.pdf
6.http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/08/cincinnati.pdf
7.http://www.state.nj.us/health/ems/documents/stroke.pdf
8.https://www.acls.net/acls-suspected-stroke-algorithm.htm
9.http://www.emed.ie/Neurological/Stroke/Stroke_Fibrinolysis.php
10.https://www.jointcommission.org/facts_about_primary_stroke_center_certification/
11.http://angels-initiative.com/



Табл. 1. Доболнична оценка и лечение на пациенти с възможен инсулт
Препоръчва сеНе се препоръчва
Оценка и справяне с ABCs - airway, breathing, circulationНе започвайте лечение за хипертония, освен ако не е абсолютно наложително
Започнете мониториране на сърдечна дейност
Подайте кислород за поддържане на сатурация > 94%
Осигурете венозен път според протоколаНе прилагайте излишни интравенозни разтвори
Измерете кръвна захар и лекувайте съответноНе прилагайте съдържащи декстроза разтвори при нехипогликемични пациенти
Определете времето на начало на симптомите или последния момент, когато пациентът е бил нормален и осигурете връзка с член на семейството, мобилен номерНе прилагайте медикаменти през устата
Транспортирайте бързо пациента до най-близката, възможно най-подходяща болница за инсултиНе забавяйте транспорта поради доболнични интервенции
Уведомете болницата за пристигащ пациент с инсулт



Табл. 2. Препоръчителни времеви интервали след прием на пациента в Спешно отделение на МБАЛ
Времеви интервал Цел
Врата до лекар 10 min
Достъп до неврологична оценка 15 min
Врата до завършено КТ изследване 25 min
Врата до КТ интерпретация 45 min
Врата до лечение 60 min
Прием в инсултен сектор или реанимация 3 h
*National Institute of Neurological Disorders and Stroke
**Advanced Cardiac Life Support guidelines