Очаквам след 6 месеца пациентът с иновативната протеза да ходи сам
петък 24 февруари 2017

Проф. д-р Андрей Йотов:

Очаквам след 6 месеца пациентът с иновативната протеза да ходи сам

Тазовата туморна хирургия ще се развива още, но най ми се иска да се създаде национален център за лечение у нас 
Любомира НИКОЛАЕВА
24 часа  стр. 29  

Проф. Д-р Андрей ЙОТОВ, дми, е началник на Клиниката по ортопедия и травматология в университетската болница "Софиямед". Специализирал е в реномирани центрове и болници в САЩ, Швейцария, Холандия, Великобритания, франция, Германия, Словения и др. Лектор и инструктор в специализирани курсове у нас и в чужбина. Автор и съавтор е в над 240 научни труда у нас и в чужбина и 6 монографии. Бил е председател на Българското научно дружество по ортопедия и травматология. Национален консултант е по ортопедия и травматология.

- Проф. Йотов, кое беше най-трудното в операцията, която направихте на млад пациент с огромен тумор на таза със засягане на тазобедрената става и благодарение на това лечение той ще запази крака си и ще ходи?

- Тези операции по принцип са много сложни като хирургия. Дори чисто ортопедичният момент - поставянето на импланта, като че ли не е най-трудният и най-рисковият, въпреки че има специфика. Поради анатомичните особености на зоната по-голямо предизвикателство е хирургичната част, т.е. да се отстрани туморът заедно с костта, от която той произхожда. В таза са разположени вътретазови органи, съвсем близо са коремните органи, минават магистрални кръвоносни съдове, нерви, които трябва да се идентифицират и да се защитят, като в същото време на този фон трябва да се осъществи много широка резекция (отстраняване) на голям обем тъкани. Това е безспорно най-сложният момент. Но и имплантът, който е много различен от традиционното, трябва да бъде поставен така, че да изпълнява пълноценно заместване на отстранената част и да просъществува максимално дълго, каквато е крайната цел на операцията.

- Терминът реконструкция, който използвате да опишете лечението, е инженерно понятие, предполага многоетапност от замисъла до реализацията. Как протече тази "невидима" част от операцията?

- Планирането продължава дълго. Изисква се като база много прецизна образна диагностика, само рентгенография не може да предостави нужната визуализация, прави се пространствена 2- и 3-измерна компютърна томография и магнитно-резонансно изследване, за да се получи много точна представа за разположението на тумора във всички проекции. Една от основните цели на операцията е туморът да бъде отстранен радикално, тоест в граничната зона да няма туморни клетки. Правилото е, че освен самото огнище се отстранява и малко от здравия участък. Но в същото време се стремим да запазим максимална част от костта и тъканите наоколо. След уточняването на разположението на тумора и безопасните граници, до които трябва да се достигне, се изготвя компютърен модел за обема на операцията, решава се колко от костта, меките тъкани, сухожилията да се отстранят. И чак тогава може да се прецени какъв точно е типът и размерът на импланта, за да може оптимално да замести функциите на отстранената става. В случая използвахме нов тип ендопротеза, която максимално може да компенсира резекцията на почти половината от таза.

- "Оперирахте" ли мислено още преди да сложите маската и ръкавиците?

- Никой ортопед хирург не чака да влезе в операционната, за да решава какво ще прави, особено при туморна хирургия като в този случай. Няколко операции от този тип са правени и у нас, правил съм и аз, но при по-ограничени тумори на тазовата кост. Но не и при толкова големи образувания, които налагат отстраняване на почти цялата тазова половина. Те бяха смятани или за неоперабилни - неподлежащи на хирургическо лечение, или налагаха да се жертва крайникът.

- Такава патология несъмнено е имало и преди, какъв избор са имали пациентите?

- Правеше се хемипелвектомия (отстраняване на засегнатата тазова половина заедно с целия долен крайник). На по-късен етап при по-малки тумори са правени опити за по-съхраняващо оперативно лечение. Но досега в България не е извършвана толкова мащабна интервенция с отстраняване на почти цялата тазова половина и с поставянето на иновативния имплант тип stem-cone. Той позволява да се запази крайникът и кракът да функционира, въпреки че имплантът не е точна реплика на голямата отстранена анатомичната структура;'а конструкцията му наподобява фунийка за сладолед, която по специален начин се закрепва към останалата тазова кост. Казано по друг начин: поставя се един неголям по размер имплант, който има същата биомеханична функция както на премахнатите структури. В същото време поради сравнително малките си размери той намалява значително риска от биологични усложнения. Тези особености правят операцията на нашия пациент интересна. Радвам се, че всичко протече според очакванията ни. По време на интервенцията нямаше инциденти, което вече е постижение, в постоперативния период също не настъпиха усложнения. Раните са спокойни и зарастват добре, няма данни за инфекция, нито за съдови и нервни проблеми. Пациентът се чувства добре и го изписахме. След окончателното му укрепване ще започне рехабилитация, която ще завърши терапията.

- Новите импланти само при тумори ли се използват?

- Първите опити с този тип протези са от средата на миналия век по повод на ревизии на вече поставени и провалили се като резултат стандартни тазобедрени ендопротези. В туморната хирургия използването започва в напредналите държави в края на миналия век. Най-много опит са натрупали няколко на брой големи специализирани центъра, но за света като цяло методът е сравнително нов. Най-мащабната публикация за използване на такива импланти, която съм чел, се опира на 30-ина случая. Операциите все още са редки.

- По подразбиране и много скъпи заради новото поколение импланти?

- Като всяка иновация тези стави са много скъпи - внасят се по международни цени. Но дават възможно най-добрия шанс.

- Здравната ни каса поема ли ги?

- Здравната каса реимбурсира всяка тазобедрена става по един и същи начин - с 1080 лв. Това може да е достатъчно за елементарна протеза българско производство, но протеза от новия тип струва десетки пъти повече. Участието на здравната каса е с финансиране до споменатата сума за изкуствената става и стандартното заплащане на клиничната пътека за ендопротезиране, нещо, което трябва да се промени, но сме много далече от покриването на подобни скъпи импланти.

- Кои фактори увеличават риска от рак на костите?

- Мечтата на всеки лекар е да знае всички причини и слаби места на рака. Уви, ракът е силен противник, включително ракът на костите. На сегашния етап като предразполагащи фактори за злокачествени костни образувания се подозира действието на йонизиращата радиация, въздействието на определени тежки метали, генетични аномалии.

- Чести ли са туморите на таза?

- За щастие, не са масови, но не са и изключение. Срещат се по-често, отколкото хората си мислят. И все пак са по-редки от туморите на дългите тръбести кости: на бедрото, подбедрицата, раменната кост. И добре, че е така, защото тазовата хирургия е сред най-сложните ортопедични операции.

- Вашият пациент е 41-годишен, има ли и други случаи на злокачествени тумори в сравнително ранната за рак възраст?

- За съжаление, те може да се развият дори при деца. В зависимост от коя тъкан произхождат - дали са от самата кост, от хрущяла или от съседните меки тъкани, туморите имат специфични биологични характеристики. Според това доминират в определени възрасти. Ако разделим условно тазовите злокачествени тумори на костни и хрущялни по произход, първите са по-характерни за младата и детската възраст, а вторите -за зрялата възраст.

- Кога са най-подходящи новите импланти?

- В никакъв случай те не са панацея. При много агресивен вид тумори, които бързо дават метастази и често рецидивират, по-подходящи са химиотерапията и лъчелечението. Новите стави са най-добър избор при радикално отстраняване на голям по обем бавноразвиващи се тумори, които обаче имат ниска склонност към подновяване и за възникване на т.нар. разсейки. За този тип тумори медицината не е предложила нищо по-добро.

- Каква е прогнозата ви за пациента, който първи премина през такова лечение? Очаквате ли след 6 месеца да влезе в кабинета ви, ходейки?

- С него ще се видим много по-скоро. Общата ни цел е да се чувства приблизително като във времето преди заболяването. Разбира се, не очаквам да стане олимпийски шампион -операцията е прекалено голяма, но се надявам да се придвижва самостоятелно без особено куцане, кракът му да има опора, да може да се самообслужва, дори да извършва лека физическа работа. Такива резултати се постигат по света и ние имаме същата амбиция.

- Бързо ли се открива ракът на таза?

- Не така бързо, както на ортопедите ни се иска. Това се дължи на немного ясните не-характерни симптоми в началото - неопределени и неагресивни болки към крака или кръста, известна скованост. В началото, дори да се направят рутинните рентгенови снимки, отклоненията може да не се забелязват. Причината е, че започналият туморен процес е все още дискретен и може да не дава различими образи. А когато се стигне до промяна в изгледа на костта, често процесът в мекотъканната част е вече напреднал. Най-успешна световна практика към момента е при оплаквания, които продължават повече от стандартното, а не се откриват причините, да се мисли и за тумор и да се назначават по-сериозните изследвания.

- Неспециалистите какво не знаят за диагнозата?

- Много хора не знаят, че изобщо е възможен рак на костта, мнозина не подозират, че това може да се случи и в тазовата кост. Трудно се приема и фактът, че новобразуванието може да се развие и в млада или дори в детска възраст. Обикновено полярно се приема и диагнозата - щом се е стигнало до нея, край, нищо не може да се направи, или прекалено леко се приема ситуацията: ще ми изрежат тумора, и готово. Нито едното е вярно, нито другото.

- След последната крачка напред в това лечение какво още планирате да направите в областта на тазовата хирургия?

- О, много неща. Но най би ми се искало да има най-малко един център у нас за този тип хирургия. Досега нуждаещите се от подобен вид операции пациенти отиваха да се лекуват в чужбина, ако могат да си го позволят, защото подобна операция навън струва най-малко 70-80 хиляди евро. Иска ми се да стане рутинна практика за България.