Пациентите и анестезиологът подписват „пакт“ за анестезията: те му гласуват доверието си, той обещава, че ще се събудят
петък 18 октомври 2019

Д-р Людмил Върляков, началник на Отделението по анестезиология и интензивно лечение в Университетска болница „Софиямед“:

 

Пациентите и анестезиологът

подписват „пакт“ за анестезията:

те му гласуват доверието си,

той обещава, че ще се събудят

 

в.24часа

18.10.2019

https://m.24chasa.bg/zdrave/article/7714920

 

Мит е, че упойките са вредни

Визитка

Д-р Людмил Върляков e началник на Отделението по анестезиология и интензивно лечение в болница „Софиямед“ от 2013 г.

Завършва Медицински университет -  София, през 1991 г. През 1997г. придобива специалност по анестезиология и интензивно лечение. От 1992 до 2000 г. работи в ОАИЛ на Окръжна болница – София, от 2000 до 2013 г. - в КАИЛ на УМБАЛ "Св. Анна София".
Преминал е квалификационни курсове в областта на регионалната анестезия, анестезиологията в детската възраст, парентералното хранене, изкуствената белодробна вентилация, лечението на хронична болка и палеативната медицина.
Д-р Върляков е член на Европейската асоциация по анестезиология, Българското дружество по анестезиология, Българското дружество по ентерално и парентерално хранене, БЛС.

 

Д-р Върляков, опитите да се намали страданието при болезнени манипулации са връстници на медицина, но за рождена ден на съвременното обезболяване се смята 16 октомври 1846 г., когато Уилям Мортъндемонстрира публично етерна анестезия  в болница в Масачузет. Днес на тази дата се отбелязва Световният ден на анестезиологията, която е една от най-бързо развиващите се области на медицината. Как се е променила в рамките на вашия опит в специалността?

Ще дам примери от практиката, иначе не може да се оценят гигантските крачки, с които се усъвършенстват методите и средствата в анестезиологията само за 30-ина години. През 90-те, когато навлизах в специалността в голяма столична болница, само в една от 6-те операционни като голяма придобивка се използваше монитор за електрокардиографско проследяване на пациента. В останалите зали се работеше с апарат за кръвно налягане от старите механични модели със слушалка, които днес никой не използва. Сестрата си държеше ръката на пулса, а докторът мереше с маншета артериалното налягане. Венозни анестезии се водеха, без да се слагат абокати на пациентите. Отделно използваните тогава медикаменти вече почти не се прилагат. Сега операционните в модерните болници с многото монитори за проследяване на жизнените показатели донякъде напомнят космически център. За да се гарантира безопасността на оперирания, анестезиологът следи непрекъснато в реално време десетки показатели. Но дори и в по-малки лечебни заведения вече няма операционни без апарат за мониториране на задължителните жизнени параметри – хемодинамиката, телесната температура, дишането, насищането на хемоглобина с кислород. Без това съвременната анестезиология е немислима, нарушение е на стандартите в специалността. Работим и с много по-добри анестетици, от които пациентите се събуждат бързо и с минимум странични ефекти. В същото време сме осигурили оптималните възможности оператора да работи спокойно. Всъщност модерната хирургия е резултат и на напредъка в анестезиологията. Например почти всички коремни операции в нашата болница вече се извършват по лапароскопски метод – операции без класически разрез, неотворени, минимално инвазивни, добили популярност с малко неточното име безкръвни. За страничния наблюдател те дори не са операции, но вътре в коремната кухина протича истинска хирургия. Само че е много по-щадяща, с по-малко травми на тъканите и ограничени рискове, пациентите се възстановяват по-бързо от операцията. Това не можеше да се случва без порасналите възможности на анестезиологията.

 

Защо, какво прави специална анестезията при лапароскопските операции?

При тези хирургични техники анестезиологът задължително контролира още един показател, освен всички други параметри – нивото на въглеродния двуокис. Газът се доставя в коремната кухина в началото на интервенцията, след което през цялото й времетраене трябва да се следи в какви количества се поема – резорбира, от тъканите. Мониторирането има за цел да гарантира оптималното излъчване на въглеродния двуокис от организма, за да е безопасно за пациента.

В медицината винаги развитието на една област „дърпа“ напред и останалите. Друг такъв пример за обвързаност е усъвършенстването на мускулните релаксанти – медикаментите, които отпускат мускулатурата и са задължителни при всички операции в кухините на тялото, независимо дали това е гръдната, коремната или черепната кухина. Те  трябва да са едновременно достатъчно мощни, за да няма съпротивление на мускулната тъкан по време на работата на хирурга, и да гарантират мускулен комфорт на пациента при събуждането. В миналото този баланс беше трудно постижим – оперираните се чувстваха отпаднали, беше им трудно дори да дишат в началото. Сега се събуждат още на операционната маса и обикновено след няколко минути са в състояние сами да се движат.

 

Пълната упойка ще стане ли скоро универсално средство за изключване на мозъка от всяка неприятна медицинска или зъболекарска намеса, каквато тенденция вече се забелязва особено в лечение на деца?

Не е оправдано пълните упойки, както казвате, а ние наричаме обща анестезия, да са задължителен елемент на всяка интервенция, във всеки случай трябва да се преценява индивидуално и с оглед на благоприятно съотношение на ползата и риска, особено в денталната практика. Родителите често искат да спестят на детето си дискомфорта, а това дава възможност и повече манипулации да се извършат наведнъж. Дори да става дума само за седация – детето да е унесено, но със запазени рефлекси и контактно, трябва да се гарантира участието на анестезиолог, да е ясно какви сертификати има той, квалифициран ли е за работа с деца. Както и дали кабинетът разполага с апаратура и медикаменти за животоспасяващи дейности при евентуално настъпили усложнения като например малигнена хипертермия – критична реакция на организма, която без спешна терапия е 100% смъртоносна.

Оправдана тенденция в модерната анестезиология е инвазивните изследвания при деца и възрастни-гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии,бронхоскопии, както и изследвания на деца в отделенията по образна диагностика да се правят с упойка за по-дълбока седация. Прилича на заспиване и е напълно безопасна, затова е и рутинна практика в „Софиямед“.

 

Каква е честотата на инцидентите?

Направили сме хиляди такива упойки, всеки месец по около 300, няма нито един критичен случай за 7-те години от откриването на болницата.  

 

Когато консултирате пациенти преди операция, какъв избор препоръчвате – местна или пълна упойка, ако и двете са приложими?

Обикновено под местна или локална упойка пациентите имат предвид това, което в анестезиологията наричаме регионална упойка, а те не са едно и също нещо. Местната упойка се прилага пряко на мястото, на което се прави оперативен разрез и обикновено се прави от хирурга. Анестезиологът не участва, той обаче прилага регионалната анестезия. При нея локалният анестетик се прилага около нервните влакна, за да се блокира сигнала за болка от определен регион на тялото. Използва се например най-често при операции в ортопедията и травматологията. Темата регионална или обща анестезия е обект на постоянни дискусии сред специалистите. В крайна сметка зависи много от случая – ако пациентът е млад и в добро общо здраве, няма никакви резерви да му се приложи обща анестезия. При възрастни хора с придружаващи заболявания, е по-добре да се обмисли първо регионална анестезия, която е по-щадяща - не се нарушава съзнанието, няма въздействие върху дишането и хемодинамиката. В късната възраст особено при атеросклероза, диабет, деменция и други хронични заболявания щадящите упойки са предимство. Това е принципът, който следваме в нашата болница при травми на крайниците и други състояния, при които регионалната упойка е достатъчно надеждна. Избягва се рискът от следоперационни делирозни състояния, който допълнително влошават състоянието. Но и млади и като цяло здрави хора предпочитат регионално обезболяване.

 

При него обаче, въпреки че не чувстваш болка, „присъстваш“ на операцията си, чуваш, помирисваш, виждаш, не е ли стресиращо?

Ако има дискомфорт от „присъствието“, не е проблем регионалната анестезия да бъде потенцирана с малка доза венозен анестетик за седиране, пациентът да е в полусън по време на операцията.

 

Вие лично бихте препоръчали с предимство регионална анестезия?

Ако няма противопоказания – да.

 

Какво друго не знаем за упойките, а празника на вашата специалност е подходящ повод да повишим грамотността си?

В представата на пациентите упойката е едно нещо, а тя е балансирана комбинирация от 10-тина медикаменти с различно въздействие. Един препарат се използва само при кратките венозни анестезии – например при гастроскопия. Друг мит приписва вредност на упойките, ако беше така, щеше да се установи поне в част от многобройните проучвания, но легендата не умира и в някакъв момент почти винаги се стига до такъв разговор с пациентите. От всички медикаменти анестетците са най-продължително и прецизно проучвани върху хиляди пациенти за безопасност, странични действия и ефективност, преди да бъдат разрешени за използване. Медикаментите, които използваме ние, във всеки миг се прилагат на хиляди пациенти по света. Мислите ли, че ако имаше инциденти, това щеше да остане тайна? Ако човек въпреки рационалните доводи има някакви страхове, съветвам без колебание да ги сподели в задължителната консултация с анестезиолога при подготовката за операцията. Откритостта и доверието между двамата е изключително важно за оптималното протичане на лечението.

 

 

Преди всяка операция човек се надява тя да е успешна, като няма предвид нещо по-точно, но пита много конкретно дали ще се събуди, нали?

Да, това е въпросът, който най-често чува анестезиологът в предоперативните консултации. Имаме практика по време на личния разговор пациентът да подписва протокола за съгласие за анестезията и обикновено тогава се стига до въпроса: Докторе, а ще се събудя ли?

 

Как отговаряте?

Ето – казвам - като гаранция за моя ангажимент подписвам и аз протокола, двамата сключваме договор. Вие слагате подпис, че ми гласувате доверие, аз – че ще пазя живота ви и след като ви приспя и операцията мине, ще ви събудя.

 

В този процес водеща е ролята на анестезиолога, бъдете обективен, тежка специалност ли е?

От най-тежките и най-стресовите. Но и удовлетворението е голямо. Навярно знаете специалността в България е анестезиология и интензивно лечение, по – известно като „Реанимация“. Ще Ви дам пример от другата част на специалността ни- реанимация. Един от случаите, в които съм се чувствам особено щастлив от избора си е, връщането към живот на млада жена преди години, изпаднала в критично състояние след преливане на биопродукти.  

Колегите ме извикаха да се включа в реанимацията, но честно казано в състоянието, в което я заварих, не бях сигурен в добрия изход. Единственото, което можеше да се направи, е да се приложат доказаните алгоритми за реанимация на жизнените функции и да се надяваме, че животът ще се върне. Нямаше по-щастлив човек от мен, когато след безкрайно „дълги“ 5 минути пациентката отвори очи. Уникално е. Случвало ми се е при други пациенти. Това дава смисъл на работата ни.

Използвам световния ден да поздравя колегите за всекидневните усилия за опазване на живота и здравето на пациентите.