Увеличават се ракът на панкреаса и на дебелото черво
понеделник 11 август 2014

11.8.2014 г.,
www.zdrave.net

Проф. Константин Чернев е дългогодишен национален консултант по вътрешни болести. Един от водещите български специалисти по гастроентерология, с многобройни приноси и особен научен интерес в областта на хепатологията. Ръководител на Клиника по вътрешни болести в МБАЛ „Софиямед”.

Проф. Чернев, нека започнем разговора от една сезонна тема – опасностите, които крие лятото от заболявания на черния дроб. Само преди дни у нас стотици хора станаха жертва на поредното голямо наводнение, което изведе на преден план опасността от епидемии. Също така е добре известно, че е добре някои храни да се избягват в този сезон, моля ви да коментирате.   

Сезоните не повлияват заболеваемостта от чернодробни заболявания. По време на такива катастрофи като наводнение се увеличава рискът от възникване на хепатит А поради което е известен като  „болестта на мръсните ръце”.  Останалите форми на остър хепатит В, С и D възникват само при инфектиране по кръвен път. Тези дни в медиите неколкократно се обсъжда връзката между наводненията и риска от инфекции.  Единственото, което може да се направи, е да се спазва високо ниво на лична хигиена чрез измиване на ръцете и да има високи изисквания към водата и хранителните продукти. С това се предотвратява рискът както от инфектиране с хепатит А, така и другите стомашно-чревни инфекции.

Скоро имаше наводнения и във Варна. Там изследваха и морската вода за наличие на  хепатит А. Слушах по този повод мой колега, здравната инспекторка на Варна също направи изявления. От хепатит А има риск, когато се ядат миди, това обаче не се каза никъде. Има описани епидемии от хепатит А в Средиземноморския регион, възникнали именно в такива огнища.  Мидите са рисков продукт за инфектиране с хепатит А.  Една мида филтрира около 60-70 литра вода, като  хепатитният вирус А се задържа и преживява по-дълго време в самата мида като жив организъм.  Това не означава, че хората, които харесват миди, не трябва да ги ядат.  Но мидите трябва да се доставят от ферми, които са отдалечени  от такива източници на замърсяване.  Поради това  здравните власти трябва да знаят и да изследват и мидите от морето, защото те са най-рисковият морски продукт за инфектиране с хепатит А.

Като специалист гастроентеролог и в частност – хепатолог, моля ви да посочите има ли някакви съществени промени в заболеваемостта през последните години?   

Няма съществени промени в заболеваемостта от гастроентерологични и чернодробни заболявания през последните години. От гастроентерологичните заболявания картината се променя при карциномите. Увеличават се най-много карциномът на дебелото черво и на панкреаса.  Намалява честотата на карцинома на стомаха. Само през последните 10 дни през нашата клиника са преминали 20 пациенти, новооткрити, с напреднали карциноми на дебелото черво и на панкреаса, 1 на стомаха и 1 на черния дроб. Не е ясна причината за промяната на тази честота.  Обвинява се начинът на хранене, но се търси и генетично предразположение. Типичен пример за комбиниране на двата типа причини е ракът на панкреаса. Приема се, че алкохолната употреба води до субклинично развитие на хроничен панкреатит, от който с течение на времето може да се развие рак на панкреаса при предразположени индивиди. През последните 2-3 години има доказани 4 гена, които показват предразположение към развитие на този тумор.  Поради това се прави изводът, че системната алкохолна употреба т.н. „сошъл дринкинг“ (socisl drinking) играе роля за развитието на рака на панкреаса.  

Моля да кажете и няколко думи за гастроезофагеалната рефлуксна болест?

Гастроезофагеалната рефлуксна болест e едно от най-честите гастроентерологични заболявания, 8% до 10% от хората имат поне веднъж в седмицата оплаквания от рефлукс  –  чувство на парене,  киселини зад гръдната кост, болка и/или връщане на храна след нахранване. Причините са различни - от нарушени функции на връзката между хранопровода и стомаха, до диафрагмални хернии, които се развиват при напредване на възрастта и благоприятстват  осъществяването на рефлукса.  Продължителният рефлукс може да доведе до предрракови състояния и рак на хранопровода.  Ракът на хранопророда обаче не е чест и не се увеличава съществено.

Инфекция  с Хеликобактер пилори  продължава да бъде коментирана тема от специалистите. Какво е нейното разпространение у нас? Възможно ли е в обозримо бъдеще да бъде създадена ваксина срещу нея, както се твърди в някои медии?   

Честотата на инфекцията с Хеликобактер пилори у нас е висока.  Инфекцията има различна епидемиология – в нашите страни, т.е. в Източна Европа, казваме, че е болест на гарсониерите и боксониерите, защото децата във висок процент се инфектират от  възрастните в съвсем ранна възраст. Това изтегля цялата патология, причинена от Хеликобактер пилори  - гастрит, язва на дванадесетопръстника, язва на стомаха, рак на стомаха с 20 години напред в сравнение със страните с висок стандарт. У нас язвата на дванадесетопръстника е болест на младите хора, а в Западна Европа  болест на 40-50 годишните. В Европа ракът е болест на 70-80 годишните, а у нас – на 40-50 годишните, т.е. ранното заразяване и високата честота на инфекцията в страни като България,  води до изтеглянето с 20 години напред на стомашната патология.  Днес се знае със сигурност, че Хеликобактер пилори е отговорен за 90% от гастритите и язвите на дванадесетопръстника и 60%-70% от рака на стомаха.  По отношение на ваксината – правят се опити, работи се, но е трудно. Хеликобактер пилори също както инфекцията с хепатит C принадлежат към групата на нискостепенните имунни инфекции – т.нар. low grade infections. При тях имунната защита не реагира достатъчно адекватно на причинителите, което прави много трудно създаването на ваксина.  Ако ваксината e убита, тя внася пасивен имунитет, но  не предпазва за продължително време. Живата ваксина не може да индуцира достатъчен имунен отговор. Поради това е много трудно  да се създаде ваксина срещу Хеликобактер пилори и хепатит С .

А кое е новото в лечението на хепатитите?

Лечението на хроничните хепатитити В и С  е основен проблем на чернодробната патология. Относно  лечението на  хроничните вирусни хепатити В и С,  в момента казваме, че „контролираме инфекцията с вирус В, и  лекуваме инфекцията с вирус C”.  Лечението на хроничния хепатит С с интерферон и рибавирин, което провеждаме досега, беше  успешно в  50-70% в зависимост от подбора на пациентите.  Това лечение обаче се понася по-трудно от някои пациенти и е свързано с определени странични ефекти.  Новото лечение,  което  предстои е добавяне на нова група медикаменти  т. нар. протеиназни инхибитори към досегашните интерферон и рибавирин или комбинация от 2 или 3  протеиназни инхибитори в таблетна форма т.е. лечение на хроничния хепатит С без интерферон и рибавирин. Тези наречени безинтерферонови режими  обаче все още не са утвърдени официално в целия свят и идването и приложението им в нашата страна все още е напълно неясно.

При лечението на хепатит В използваме няколко медикамента от групата на т. нар. нуклеозидни аналози – ламивудин, телбивудин ентекавир и тенофовир.  В момента с тези медикаменти се лекуват около 600 човека в България по програмите на НЗОК. Резултатите от лечението са много добри, като лечението контролира напълно инфекцията с вирус В, но ерадикирането на вируса е в много нисък процент при HBeAg (+) пациенти. Лечението с тези препарати е продължително, но с много малко странични ефекти.  Новост при лечението на хепатит В е изпитването на  нов препарат сроден на тенофовир, който ще се прилага в по-ниска дозировка от тенофовир.  Предполага се, че той ще стане медикамент на избор за лечение на хроничната инфекция с вирус В в бъдеще.   В момента  в период на клинично изпитване  е и терапевтична ваксина за лечение на пациентите с хронична инфекция с вирус В. Иначе от 21 години имаме ваксина срещу хепатит B, като задължително се васксинират всички новородени.  Титърът на антителата, които индуцира ваксината,  обаче с времето може да намалее  и поради това децата трябва да бъдат проверяване във възрастта след 10 – 12 години, дали имат защитен титър от 1:100 и преди навлизане в „тийнейджърска“ възраст  – реваксиниране при нужда.

Как бихте коментирали съобщенията за нарастваща честота на неалкохолната стеатозна болест?

Да, сега се приема, че неалкохолната стеатоза и стеатохепатитът са най-често срещаните заболявания на черния дроб. Ако се изследват 100 души  без оплаквания, ще се окаже, че 20-25 от тях имат стеатоза или по-напреднал стадий – стеатохепатит.  Сега се приема, че стеатохепатита при част от пациентите може да напредне до цироза, и до рак на черния дроб.  Развитето на стеатозните проблеми на черния дроб е свързан с метаболизма на липидите, който е нарушен в  редица случаи – при метаболитния синдром, при диабет, при алкохолна употреба – тогава става въпрос за алкохолна стеатоза.  За появата на неалкохолния стеатохепатит съучаства и т. нар. social drinking.  Т.е. умерената алкохолна употреба е  също провокиращ фактор. При повишение на ALAT и ASAT на фона на стеатоза, приемаме наличие на стеатохепатит, което налага консултация със специалист. Ако е чист метаболитен синдром, се започва с диета и  двигателен режим.  Съвременната наука търси и генетични предразположения.  Няма доказани директни гени, свързани с предразположение към стеатоза, но има доказани няколко констелации от генетични мутации, които може би предразполагат към развитието на стеатоза и стеатохепатит.

На фона на бързото навлизане на нови и нови диагностични технологии,  повечето от които са все по-щадящи за болния, бихте ли очертали мястото на еластографията в диагностиката на чернодробните заболявания? И още – какво място ще има в близко бъдеще гастроинтестиналната ендоскопия?     

Мнението на специалистите е раздвоено. При хепатит C  еластографията може да докаже напреднала фиброза,  т.е. напреднало чернодробно увреждане, но не може да се различат началните степени на фиброобразуване в черния дроб.  Поради това  чернодробната биопсия запазва своите позиции за по-точно установяване на степента на фиброзата в хода на чернодробното увреждане.  В  момента се преценява мястото на еластографията и при хроничния хепатит В, стеатохепатита, както и при някои по-редки чернодробни увреждания.  На този етап се приема, че хепатологичните центрове трябва да разполагат и с еластограф.    Развитието на гастроинтестиналната ендоскопия е постоянно.  Освен усъвършенстването на апаратурата непрекъснато се развиват различни области както методологично, така и  концептуално. Особено бързо се развива оперативната ендоскопия в различните области. Ние, гастроентеролозите сме на път да намалим  потока на пациентите към хирурзите.

И за да обобщим - кой е най-верният подход за точна ранна  диагностика на заболяванията на черния дроб?

Във връзка с Вашия въпрос, трябва да се подчертае, че висок процент от чернодробните заболявания започват и продължително време протичат без изявени клинични оплаквания. Поради това периодичното скриниране за увредена чернодробна функция е разковничето за ранно и своевременно откриване на увредена чернодробна функция.  При това всички лекари и интересуващи се от здравето си, трябва да зная, че при скринирането е задължително изследването на 4-те чернодробни ензима– ALAT, ASAT, алкална фосфатаза и гама-глутамилтранспептидаза  (ГГТП).  Липсата на един от тези ензими при скринирането може да доведе до пропуски и погрешни заключения.